Osobowość chwiejna emocjonalnie typu borderline

Borderline nazywane też pogranicznym zaburzeniem osobowości lub BPD (ang. Borderline Personality Disorder) – zaburzenie osobowości na pograniczu psychozy i nerwicy. Osobowość borderline charakteryzują: wahania nastroju, intensywny gniew, niestabilny obraz siebie, niestabilne i intensywne związki interpersonalne, gorączkowe wysiłki uniknięcia odrzucenia, działania autoagresywne oraz chroniczne uczucie pustki. Borderline występuje stosunkowo często (zachorowalność około 1–2% w tym 75% to kobiety) i wymaga wielokierunkowego leczenia, długoletnich psychoterapii, a niekiedy też hospitalizacji.

Modele pojęciowe

Zaburzenia z pogranicza można opisać za pomocą jednego spośród sześciu modeli pojęciowych: konfliktu, deficytu, badań opisowych, ICD-10, DSM-IV lub biologicznego.

Model konfliktu

Zgodnie z tym modelem, zaburzenia z pogranicza odzwierciedlają strukturę obronną, którą dziecko tworzy po to, aby radzić sobie z konfliktem powodowanym przez jego agresję. Prymitywne mechanizmy obronne (patrz: Słowniczek pojęć) chronią reprezentacje „dobrego” «self» i obiektu (patrz: Słowniczek pojęć) przed zniszczeniem ich przez te agresywne skłonności. Konflikt zostaje powstrzymany, ale «ego» (patrz: Słowniczek pojęć) ulega osłabieniu.

Główny przedstawiciel tej szkoły – Otto Kernberg – twierdzi, że do zdiagnozowania borderline konieczne jest zaobserwowanie następujących cech: (1) kryzysu tożsamości, czyli słabo wyodrębnionych granic pomiędzy «ja» i «nie-ja»; (2) obecności prymitywnych mechanizmów obronnych, a w szczególności rozszczepienia (patrz: Słowniczek pojęć); (3) utrzymanych zdolności poznawczych, mimo zniekształceń powodowanych przez mechanizmy obronne.

Zadaniem terapeuty jest objaśnianie i interpretowanie mechanizmów obronnych pacjenta oraz dokonywanych przez niego negatywnych przeniesień (patrz: Słowniczek pojęć). Terapeuta ma dostarczać pacjentowi wiedzy, która pomoże mu lepiej dostosować się do rzeczywistości.

Koncepcja Kernberga została omówiona w rozdziale Teoria relacji z obiektem.

Model deficytu

Zgodnie z tym modelem, problemy pacjentów z borderline są powodowane przez zaburzenia rozwojowe, które wynikają z pewnych „deficytów”, czyli braku lub niedorozwoju niektórych elementów osobowości. U pacjentów tych występuje niedorozwój «ego», deficyt «self» lub zaburzenie relacji z obiektem.

Główny przedstawiciel tej szkoły – Heinz Kohut – twierdzi, że słabe «self» jest niespójne i prowadzi do powstania nieodporności o charakterze narcystycznym (patrz: Słowniczek pojęć), która przejawia się w wybuchach wściekłości narcystycznej (patrz: Słowniczek pojęć). Pacjenci z borderline mają upośledzone «self», nad którym nadbudowują strukturę obronną, mającą chronić ich przed bliskimi związkami, które mogłyby spowodować dalszą fragmentację «self» (patrz: Słowniczek pojęć).

Zadaniem terapeuty jest wzmacnianie struktury wewnętrznej pacjenta poprzez empatyczny kontakt z nim. Przy dobrym dopasowaniu pacjenta i psychoanalityka możliwe jest przekształcenie zaburzeń z pogranicza w łatwiejsze do uleczenia zaburzenia narcystyczne.

Koncepcja Kohuta została omówiona w rozdziale Psychologia «self».

Model badań opisowych

Zamiast szukać przyczyn zaburzeń z pogranicza, można próbować wyodrębnić zespół cech pojawiających się u pacjentów z borderline. Zadania tego podjął się między innymi John G. Gunderson. Zgodnie z opracowaną przez niego charakterystyką, w zespole zaburzeń z pogranicza występują: (1) niski poziom osiągnięć, mimo zdolności; (2) impulsywność w niektórych sferach życia, a w szczególności w stosowaniu używek i w życiu seksualnym; (3) próby samobójcze; (4) wysoki poziom afektu (patrz: Słowniczek pojęć), obejmujący negatywne uczucia oraz brak satysfakcji; (5) łagodne epizody psychotyczne (patrz: Słowniczek pojęć); (6) wysoki poziom socjalizacji; (7) zaburzone, niestabilne związki.

Modele ICD-10 i DSM-IV

Modele ICD-10 (F60.31) oraz DSM-IV (301.83) stanowią próbę zdefiniowania zaburzeń z pogranicza na podstawie objawów, bez wnikania w stojące za nimi przyczyny. Są one krytykowane za jednorodne potraktowanie tych zaburzeń, pomijanie tła rozwojowego oraz nieprzydatność kliniczną. Zostały omówione w rozdziałach Kryteria diagnostyczne ICD-10 oraz Kryteria diagnostyczne DSM-IV.

Model biologiczny

Wedle tego modelu zaburzenia z pogranicza nie wynikają z czynników rozwojowych czy środowiskowych, ale mają u podłoża zaburzenia nastroju o podłożu biologicznym. Tym należy tłumaczyć skuteczność leczenia farmakologicznego oraz ustępowanie zaburzeń z pogranicza po wyleczeniu zaburzeń nastroju.

Cechy obrazu klinicznego

Pacjentów z zaburzeniami z pogranicza rozpoznaje się, konfrontując objawy kliniczne z jednym spośród sześciu omówionych modeli pojęciowych (patrz: Modele pojęciowe). W praktyce można mówić o trzynastu zespołach cech, na które powinien zwrócić uwagę terapeuta.

Zaburzenia tożsamości

Pacjenci z borderline wykazują rozmaite zaburzenia tożsamości, które mogą się manifestować poprzez niestabilną karierę zawodową, problemy z identyfikacją seksualną czy problemy interpersonalne. Kryzys tożsamości może się przejawiać poprzez: (1) niejednoznaczne, niespójne, sprzeczne, enigmatyczne bądź jednowymiarowe opisy własnej osoby; (2) nieprzewidywalność manifestującą się w zmiennej i nieciągłej autoprezentacji; (3) zawyżoną lub zaniżoną samoocenę; (4) przejmowanie cudzych tożsamości i opisywanie siebie w cudzych kategoriach.

Mechanizmy obronne

Pacjenci z borderline stosują prymitywne mechanizmy obronne z rozszczepieniem na czele (patrz: Słowniczek pojęć). Przejawia się to poprzez: (1) niezdolność do jednoczesnego przeżywania sprzecznych stanów emocjonalnych; (2) łączenie poszczególnych cech osobowości z pojęciami „dobra” oraz „zła” i poddawanie ich rozszczepieniu; (3) ignorowanie sprzeczności w postrzeganiu siebie; (4) lęk przed porzuceniem wywoływany przez zachowania autonomiczne. Stosowanie wspomnianych mechanizmów nie pozwala na integrację tożsamości pacjenta.

Funkcje poznawcze i cechy psychotyczne

Pacjenci z borderline: (1) mogą wykazywać przekonania o charakterze psychotycznym (patrz: Słowniczek pojęć) i wyrażać sądy o charakterze urojeniowym lub paranoidalnym (patrz: Słowniczek pojęć); (2) zniekształcają rzeczywistość w związku ze stosowaniem mechanizmów obronnych; (3) mają problemy z poczuciem rzeczywistości (depersonalizacja, derealizacja (patrz: Słowniczek pojęć)); (4) wpadają niekiedy w ostrą psychozę, myloną czasami ze schizofrenią lub manią (patrz: Słowniczek pojęć); (5) mogą reagować pozytywnie na leki przeciwdepresyjne.

Kontrola impulsów

Pacjenci z borderline bywają impulsywni w rozmaitych sferach życia. Często dotyczy to: korzystania z używek, zaburzeń w odżywianiu, ryzykownych zachowań seksualnych, gróźb lub prób samobójczych, nierozsądnego zarządzania finansami, zachowań autodestrukcyjnych oraz stosowania przemocy i agresji. Niektórzy pacjenci z borderline nadmiernie się kontrolują.

Nietolerancja lęku

Pacjenci z borderline mają problemy w radzeniu sobie z lękiem. Każdy stres przytłacza ich lub dezorganizuje ich działania. Niektórym pacjentom lęk towarzyszy niemal bez przerwy. Niespodziewane wydarzenia życiowe mogą prowadzić u nich do ataków paniki lub zachowań kompulsywnych, impulsywnych (patrz: Słowniczek pojęć) albo autodestrukcyjnych.

Deregulacja afektu

Pacjenci z borderline miewają problemy z silnymi afektami (patrz: Słowniczek pojęć) i uczuciami. Przejawia się to poprzez: (1) gwałtowne eskalowanie stanów uczuciowych ku ekstremom, co powoduje, że czują się przytłoczeni swymi uczuciami; (2) nieuzasadnioną chwiejność lub zmienność nastrojów; (3) silne i nieadekwatne napady złości lub „burze uczuciowe”, co w połączeniu z impulsywnością może prowadzić do lęku, przemocy lub działań autodestrukcyjnych; (4) mocne angażowanie się w związki emocjonalne, mimo odczuwanej w związku z tym traumy.

Negatywne afekty

Pacjenci z borderline skarżą się często na depresję (patrz: Słowniczek pojęć), choć w istocie przeżywają złość, niezadowolenie itp. U pacjentów z borderline złość jest afektem dominującym. Czasami odczuwają też oni subiektywną pustkę wewnętrzną.

„Wieczny” niepokój

Problemy, jakie pacjenci z borderline mają z impulsywnością, lękiem czy afektami są czasami spowodowane niezdolnością do samouspokojenia. W efekcie odczuwają oni osamotnienie, panikę, wściekłość oraz lęk przed porzuceniem bądź unicestwieniem.

Lęk przed porzuceniem

Pacjenci z borderline boją się porzucenia. Manifestuje się to poprzez: (1) dążenie do utrzymania stałej bliskości z innymi; (2) unikanie pozytywnych doświadczeń z innymi i odsuwanie się od osób życzliwych; (3) trzymanie innych na odpowiedni dystans – ani zbyt blisko, ani zbyt daleko; (4) lęk przed porzuceniem związany z aktami separacji-indywiduacji (patrz: Słowniczek pojęć); (5) występowanie poważnych kryzysów w związku z separacją, odrzuceniem lub rozczarowaniem; (6) unikanie uświadamiania sobie negatywnych uczuć, myśli i zachowań, które mogłyby zniszczyć „dobry” obiekt (patrz: Słowniczek pojęć) i doprowadzić do porzucenia.

Niespójność «self»

Pacjenci z borderline mają niespójne «self» (patrz: Słowniczek pojęć). Aby uchronić swoje «ja» przed dezintegracją, stosują mechanizmy obronne o charakterze schizoidalnym lub paranoidalnym. Są też podatni na prowadzące do poważnych zaburzeń okresy fragmentacji (patrz: Słowniczek pojęć). Pacjenci ci chronią swoje «self» poprzez regulowanie stopnia bliskości interpersonalnej.

Zaburzone poczucie własnej wartości

Pacjenci z borderline mają albo nadmierne albo zdewaluowane poczucie własnej wartości. Jest ono chwiejne i zależy od aprobaty oraz szacunku okazywanego im przez innych.

Defekty «superego»

Pacjenci z borderline mają niedorozwinięte – nieskonsolidowane i niezintegrowane ze strukturą osobowości – «superego» (patrz: Słowniczek pojęć). Przejawia się to poprzez: (1) wykazywanie braku poczucia winy oraz braku empatii w stosunkach z innymi; (2) wykazywanie rozszczepienia w funkcjonowaniu «superego», polegające na impulsywnym uciekaniu się do działań, za które się później nienawidzą; (3) trzymanie się surowych norm moralnych połączone z okresowym ich naruszaniem; (4) surową samoocenę i prześladowanie przez «superego», jeżeli naruszy się jego standardy.

Niestabilne związki interpersonalne

Pacjenci z borderline mają intensywne i niestabilne związki z innymi, często trzymają innych na dystans, przeżywają w związku z tym zmienne nastroje i silne emocje, mają poczucie, że są ofiarami innych, bywają zaborczy i brakuje im poczucia bezpieczeństwa.

Przegląd wybranych teorii

Spośród wielu konkurencyjnych teorii powstawania osobowości z pogranicza na szczególną uwagę zasługują oparta na modelu konfliktu (patrz: Model konfliktu) koncepcja Otto Kernberga oraz oparta na modelu deficytu (patrz: Model deficytu) koncepcja Heinza Kohuta.

Teoria relacji z obiektem

Otto Kernberg rozwijał bazującą na modelu konfliktu teorię relacji z obiektem. Według Kernberga osobowość człowieka kształtuje się w pięciu etapach pomiędzy pierwszym miesiącem, a piątym-siódmym rokiem życia dziecka:

1. autyzm – niezróżnicowanie
2. symbioza – pierwotne reprezentacje obiektu «self» (patrz: Słowniczek pojęć)
3. wyodrębnianie reprezentacji «self» od reprezentacji obiektu
4. integracja reprezentacji «self» i reprezentacji obiektu
5. konsolidacja «superego» i integracja «ego» (patrz: Słowniczek pojęć)

Kernberg dzieli osobowości na psychotyczne, borderline, czyli pograniczne, i neurotyczne (patrz: Słowniczek pojęć). Najgorzej zintegrowana jest osobowość psychotyczna. Występuje u tych, którzy zatrzymali się na drugim etapie rozwoju osobowości. Najlepiej zintegrowani są neurotycy. Oni przeszli przez wszystkie pięć etapów. Ci, którzy stanęli w połowie drogi między psychozą a neurozą, mają osobowość borderline (pograniczną).

Dla wytworzenia się osobowości borderline kluczowy jest etap trzeci, który zachodzi między szóstym a trzydziestym szóstym miesiącem życia dziecka. Dziecko w tym wieku nie pamięta dobrych uczuć, kiedy jest sfrustrowane, i zapomina o złych, gdy jest zaspokojone. Ten podział na „dobre” i „złe” wynika z jego niedojrzałości poznawczej. Odczuwana przez niektóre dzieci nadmierna agresja w stosunku do „dobrych” reprezentacji «self» i obiektu powoduje lęk przed zniszczeniem obu tych struktur. Dziecko o nieukształtowanej psychice redukuje ów lęk za pomocą prymitywnego mechanizmu rozszczepienia (patrz: Słowniczek pojęć). W efekcie nie dochodzi u niego do konsolidacji struktury intrapsychicznej i tożsamości «ego». Tworzy się osobowość borderline.

Rozszczepienie polega na tym, że dziecko – lub dorosły – nie potrafią uznać współistnienia w obrębie ich świadomości wspomnianych „dobrych” oraz „złych” reprezentacji i rozdzielają te dwa świadome obrazy, bo boją się, że „złe” reprezentacje zniszczą „dobre”. Nie są oni w stanie przyjąć, że oni sami lub ktoś inny mogą być zarazem dobrzy i źli. Uważają, że ktoś, kto się na nich złości, jest po prostu „zły” i że oni sami są bez reszty „źli”, kiedy się złoszczą. W rezultacie tych rozszczepień ich osobowość nie może się zintegrować. Osoby z borderline korzystają też z innych prymitywnych mechanizmów obronnych (patrz: Słowniczek pojęć).

Terapia polega w tym wypadku na objaśnianiu i interpretowaniu mechanizmów obronnych pacjenta w celu lepszego dostosowania go do rzeczywistości.

Psychologia «self»

Heinz Kohut jest twórcą bazującej na modelu deficytu psychologii «self». Pierwszymi obiektami «self» (patrz: Słowniczek pojęć) są rodzice lub opiekunowie. Proces uwewnętrznienia przeobrażającego (patrz: Słowniczek pojęć) prowadzi do strukturalizacji «self». Przemiana ta powoduje, że dziecko przejmuje część funkcji obiektu «self», dzięki czemu staje się bardziej samodzielne. Z czasem tworzy się tak zwane «self» jądrowe, będące spójną i stabilną strukturą osobowościową. Następnym etapem jest wykształcanie się «self» wielkościowego. W korzystnych warunkach te wielkościowe fantazje przekształcają się w zdrowe ambicje i poczucie własnej wartości. Doznawane na poszczególnych etapach frustracje mogą zakłócić proces uwewnętrznienia przeobrażającego i spowodować wykształcenie się niespójnego, pofragmentowanego (patrz: Słowniczek pojęć) «self», co daje początek innym zaburzeniom – narcyzmowi (patrz: Słowniczek pojęć) lub borderline.

Pacjenci narcystyczni i z borderline przejawiają upośledzenia w tworzeniu «self». Ci drudzy nadbudowują nad tym deficytem strukturę obronną, mającą ich chronić przed bliskimi związkami, które mogłyby doprowadzić do dalszej fragmentacji «self» i popadnięcia w psychozę (patrz: Słowniczek pojęć). Choć osobowość borderline wydaje się spójniejsza od osobowości narcystycznej, to w rzeczywistości jest bardziej zaburzona. Ze względu na podobieństwa między osobowościami borderline i narcystycznymi dobry terapeuta może pomóc pacjentowi w przejściu od trudnego do uleczenia borderline do uleczalnego narcyzmu.

Modele leczenia

Metody leczenia pogranicznych zaburzeń osobowości wychodzą od koncepcji konfliktu i deficytu (patrz: Przegląd wybranych teorii).

Modele oparte na pojęciu konfliktu

Otto Kernberg – współtwórca teorii relacji z obiektem (patrz: Teoria relacji z obiektem) – wypracował dwie metody leczenia pacjentów z borderline: psychoterapię podtrzymującą i psychoterapię ekspresyjną.

Psychoterapia podtrzymująca

Celem terapii podtrzymującej jest pomożenie pacjentowi w bardziej przystosowanym funkcjonowaniu bez ingerowania w jego mechanizmy obronne (patrz: Słowniczek pojęć), strukturę osobowości czy występujące nieświadome konflikty. Kluczowym pojęciem jest tu przystosowywanie. Terapeuta pomaga pacjentowi w zrozumieniu rzeczywistości i dostosowaniu do niej jego zachowań. Podstawą terapii jest rozpoznanie stosowanych przez pacjenta prymitywnych mechanizmów obronnych. Terapeuta nie interpretuje ich, lecz uczy pacjenta rozpoznawać je i rozumieć. Nie zaleca się stosowania tej terapii na dłuższą metę, ponieważ prowadzi to do wzmocnienia mechanizmów obronnych i zaburzeń tożsamości oraz do osłabienia «ego» (patrz: Słowniczek pojęć).

Psychoterapia ekspresyjna

Celami psychoterapii ekspresyjnej są: modyfikacja mechanizmów obronnych oraz integracja reprezentacji «self» i obiektu (patrz: Słowniczek pojęć). Kluczowymi pojęciami są tu: dyscyplina oraz interpretowanie. Podczas terapii należy trzymać się kilku zasad: (1) pacjent powinien mieć kontakt wzrokowy z terapeutą; (2) sesje powinny się odbywać nie rzadziej niż dwa razy w tygodniu; (3) terapeuta powinien przestrzegać ustalonego planu spotkań; (4) terapeuta powinien się zajmować bieżącymi problemami pacjenta; (5) terapeuta powinien ograniczać prowokacyjne i agresywne zachowania pacjenta (acting out); (6) terapeuta powinien zadbać, żeby destrukcyjne działania pacjenta nie zaburzały leczenia. Podstawą jest zachowywanie przez terapeutę neutralnej postawy. W założeniach teoretycznych terapeuta powinien zachować obiektywizm – w praktyce może być to trudne do osiągnięcia.

Terapeuta i pacjent zawierają przymierze terapeutyczne (patrz: Słowniczek pojęć), które definiuje się jako „przymierze lub zdrowy rozsądek «ego» lub «self» klienta z analizującym lub «terapeutyzującym» «ego» lub «self» terapeuty w celu wspólnej pracy”. (Użyty w przytoczonej definicji termin „klient” jest innym określeniem pacjenta). Przymierze terapeutyczne powinno dotyczyć: (1) celów terapii; (2) zadań służących realizacji tych celów; (3) więzi między pacjentem i terapeutą.

Podstawowymi technikami stosowanymi przez terapeutę są: klaryfikacja, konfrontacja, interpretacja oraz interpretacja przeniesienia:

• klaryfikacja polega na analizowaniu tego, co komunikuje pacjent, i tworzy podstawę pod konfrontację oraz interpretację
• konfrontacja służy uświadomieniu pacjentowi jego sprzecznych myśli, uczuć i zachowań, co może wywoływać reakcje obronne pacjenta
• interpretacja ma pomóc w wyjaśnieniu pacjentowi ukrytych motywów używanych przez niego mechanizmów obronnych oraz innych jego szkodliwych zachowań
• interpretacja przeniesienia (patrz: Słowniczek pojęć) polega na wykorzystaniu trzech wcześniejszych technik i służy uświadomieniu pacjentowi bazujących na prymitywnych mechanizmach obronnych jego reakcji na terapeutę

Używanie przez pacjenta mechanizmów obronnych szkodzi „przymierzu terapeutycznemu” – ich zrozumienie wzmacnia je.

Następnym krokiem jest wskazanie przez terapeutę związków między zachowaniami i uczuciami pacjenta a jego problemami w kontaktach z innymi. Kiedy pacjent jest już do tego gotowy, można zacząć pomagać mu w zintegrowaniu rozszczepionych (patrz: Słowniczek pojęć) wyobrażeń o sobie i innych. Z uwagi na stosowane przez pacjenta mechanizmy obronne jest to proces długotrwały i trudny.

Model oparty na pojęciu deficytu

Heinz Kohut – twórca psychologii «self» (patrz: Psychologia «self») – wywiódł z jej zasad własną technikę psychoterapeutyczną.

Psychoterapia na zasadach psychologii «self»

Celem tego typu terapii jest pomożenie pacjentowi w wytworzeniu bardziej spójnego «self» (patrz: Słowniczek pojęć). Kluczowymi pojęciami są tu: empatia i wyjaśnianie. Terapeuta stara się wniknąć empatycznie w pacjenta i pomaga mu zrozumieć siebie. W efekcie dochodzi do uwewnętrznień przeobrażających (patrz: Słowniczek pojęć), które wytwarzają mocniejsze «self». Kohut pisał: „Tym postępom towarzyszy większa umiejętność werbalizacji, głębszy wgląd, większa autonomia «ego» i zwiększona kontrola nad impulsywnością [...]. Istotą psychoanalitycznego wyleczenia jest nowo nabyta zdolność pacjenta do rozpoznawania i poszukiwania odpowiednich obiektów «self» – zarówno odzwierciedlających, jak i wyidealizowanych – pojawiających się w otoczeniu życiowym i uzyskiwania od nich wsparcia”.

Głównym narzędziem zbierania informacji na temat pacjenta jest empatia. W tym podejściu pozwala się pacjentowi na dokonywanie przeniesień obiektu «self» (patrz: Słowniczek pojęć), aby – dzięki korektom zakłóceń przeniesienia i wyjaśnianiu jego związku z traumatycznymi wydarzeniami z dzieciństwa – doprowadzić do wykształcenia się bardziej spójnego «self». Terapeuta nie jest bezstronnym obserwatorem, lecz zaangażowanym partnerem. Zamiast przedmiotowego traktowania pacjenta i dostosowywania go do oczekiwań oraz wartości społecznych, podchodzi do pacjenta podmiotowo, pomagając mu w lepszym wyrażaniu jego twórczych możliwości. „Terapeuta musi próbować zrozumieć i zaakceptować znaczenie subiektywnych doświadczeń pacjenta, nawet jeśli są one niezgodne z postrzeganiem rzeczywistości przez terapeutę”. Przeniesienia traktuje się jako zjawiska pozytywne, a złość, jaką wyrażają czasami pacjenci, interpretuje się jako reakcję spowodowaną doznanymi przez nich w przeszłości urazami emocjonalnymi. (W terapii opartej na modelu konfliktu przeniesienie i złość byłyby uznane za przejawy stosowania mechanizmów obronnych (patrz: Słowniczek pojęć)).

Kryteria diagnostyczne ICD-10

W ICD-10 używa się pojęcia „osobowości chwiejnej emocjonalnie” (F60.3), która występuje w dwóch podtypach: impulsywnym (F60.30) i borderline (F60.31).

• typ impulsywny – muszą wystąpić co najmniej trzy spośród cech wymienionych poniżej, a w tym druga:

1. wyraźna tendencja do nieoczekiwanych działań bez zważania na konsekwencje
2. wyraźna tendencja do zachowań kłótliwych i do wchodzenia w konflikty z innymi, szczególnie jeżeli impulsywne działania zostały pokrzyżowane lub skrytykowane
3. ciążenie ku erupcjom gniewu lub gwałtowności, połączone z niezdolnością do kontrolowania wynikającego z tego wybuchowego zachowania
4. trudność utrzymania jakiegokolwiek kursu działań, który nie wiąże się z natychmiastową nagrodą
5. niestabilny i kapryśny nastrój

• typ borderline – muszą wystąpić co najmniej trzy spośród cech wymienionych przy typie impulsywnym (powyżej), a do tego co najmniej dwie spośród poniższych:

1. zaburzenia w obrębie i niepewność co do obrazu «ja» (self image) oraz celów i wewnętrznych preferencji (włączając seksualne)
2. ciążenie ku byciu uwikłanym w intensywne i niestabilne związki, prowadzące często do kryzysów emocjonalnych
3. nadmierne wysiłki uniknięcia porzucenia
4. powtarzające się groźby lub działania o charakterze autoagresywnym (self-harm)
5. chroniczne uczucie pustki

Kryteria diagnostyczne DSM-IV

Zgodnie z DSM-IV, pograniczne zaburzenie osobowości (301.83) występuje, jeżeli przez dłuższy czas utrzymuje się co najmniej pięć spośród wymienionych dziewięciu kryteriów:

1. gorączkowe wysiłki uniknięcia rzeczywistego lub wyimaginowanego odrzucenia
2. niestabilne i intensywne związki interpersonalne, charakteryzujące się wahaniami pomiędzy ekstremami idealizacji i dewaluacji
3. zaburzenia tożsamości: wyraźnie i uporczywie niestabilny obraz samego siebie lub poczucia własnego «ja» (sense of self)
4. impulsywność w co najmniej dwóch sferach, które są potencjalnie autodestrukcyjne (np. wydawanie pieniędzy, seks, nadużywanie substancji, lekkomyślne prowadzenie pojazdów, kompulsywne jedzenie)
5. nawracające zachowania, gesty lub groźby samobójcze albo działania o charakterze samookaleczającym
6. niestabilność emocjonalna spowodowana wyraźnymi wahaniami nastroju (np. poważnym epizodycznym głębokim obniżeniem nastroju (dysphoria), drażliwością lub lękiem trwającymi zazwyczaj kilka godzin, a jedynie rzadko dłużej niż kilka dni)
7. chroniczne uczucie pustki
8. niestosowny, intensywny gniew lub trudności z kontrolowaniem gniewu (np. częste okazywanie humorów (frequent displays of temper), stały gniew, powtarzające się bójki)
9. przelotne, związane ze stresem myśli paranoiczne (paranoid ideation) lub poważne symptomy rozpadu osobowości (dissociative symptoms)

Mnemoniki

Mnemoniki zaproponowane w tym rozdziale mają pomóc w zapamiętaniu kryteriów diagnostycznych pogranicznego zaburzenia osobowości (borderline), zgodnie z ICD-10 oraz DSM-IV.

ICD-10

Mnemonikiem pomocnym w zapamiętaniu kryteriów ICD-10 (F60.31) jest POGRANICZE:

P – popadanie w konflikty z innymi

O – obezwładniające uczucie pustki

G – gorączkowe wysiłki uniknięcia porzucenia

R – ryzykowne i nieprzemyślane działania

A – autoagresywne groźby lub działania

N – niestabilny i kapryśny nastrój

I – intensywne i labilne związki

C – częste zmiany kursu działań

Z – zaburzenia obrazu «ja»

E – erupcje gniewu i gwałtowności

DSM-IV

Mnemonikiem pomocnym w zapamiętaniu kryteriów DSM-IV (301.83) jest BORDERLINE:

B – borderline

O – obezwładniające uczucie pustki

R – ryzykowne działania autoagresywne

D – dążenie do uniknięcia odrzucenia

E – emocjonalna chwiejność

R – rozpad osobowości lub myśli paranoiczne

L – labilny obraz samego siebie

I – impulsywność w niektórych sferach życia

N – niestabilne związki interpersonalne

E – erupcje niekontrolowanego gniewu

Słowniczek pojęć

Niniejszy dodatek przedstawia ważniejsze pojęcia z zakresu psychologii, których znajomość jest konieczna do zrozumienia artykułu o pogranicznym zaburzeniu osobowości.

afekt to zewnętrzna ekspresja emocji człowieka.

borderline lub pograniczne zaburzenie osobowości to zaburzenie osobowości, które charakteryzują: wahania nastroju, intensywny gniew, niestabilny obraz siebie, niestabilne i intensywne związki interpersonalne, gorączkowe wysiłki uniknięcia odrzucenia, działania autoagresywne oraz chroniczne uczucie pustki. Wedle teorii opartych na modelu konfliktu osobowość borderline jest niestabilna – waha się pomiędzy psychozami a neurozami – i cechuje ją stosowanie prymitywnych mechanizmów obronnych. Wedle teorii opartych na modelu deficytu osobowości narcystyczne i borderline mają upośledzone «self», nad którym te drugie nadbudowują sztywną strukturę obronną.

depersonalizacja to poczucie utraty własnej tożsamości.

depresja to zaburzenie psychiczne z grupy chorób afektywnych charakteryzujące się objawami: emocjonalnymi (obniżony nastrój, utrata radości życia, niekiedy zniecierpliwienie i drażliwość), poznawczymi (negatywny obraz siebie, obniżona samoocena, niekiedy urojenia depresyjne) oraz motywacyjnymi (problemy z podejmowaniem decyzji i działań).

derealizacja to przekonanie, że otaczający nas świat nie jest rzeczywisty.

„dobra” reprezentacja «self» i obiektu to ta, która sprawia dziecku przyjemność (np. syte dziecko albo matka głaszcząca dziecko).

ego to – obok superego oraz id – jedna spośród trzech struktur osobowości w modelu psychoanalitycznym. Jest ono instancją odzwierciedlającą treści dane świadomemu postrzeganiu.

fragmentacja lub fragmentacja «self» to proces wykształcania się niespójnego «self» w wyniku spowodowanych frustracjami zakłóceń uwewnętrzniania przeobrażającego.

fragmentacja «self» – patrz: fragmentacja.

id to – obok ego oraz superego – jedna spośród trzech struktur osobowości w modelu psychoanalitycznym. Jest ono dziedziną naturalnych popędów i instynktów.

mania to zaburzenie psychiczne o charakterze afektywnym z objawami emocjonalnymi (nastrój euforyczny, irytacja i drażliwość), poznawczymi (zawyżona samoocena, gonitwa myśli), motywacyjnymi (nadmierne pobudzenie) oraz somatycznymi (obniżona potrzeba snu – hiposomnia).

mechanizm obronny – patrz: prymitywny mechanizm obronny.

narcyzm – patrz: osobowość narcystyczna.

nerwica – patrz: zaburzenie nerwicowe.

neuroza – patrz: zaburzenie nerwicowe.

obiekt lub obiekt «self» to reprezentacja czegoś, co nie należy do świadomości. Dla kilkumiesięcznego czy kilkuletniego dziecka najważniejszym obiektem jest matka lub inny opiekun. Kilkumiesięczne dziecko nie dostrzega różnicy pomiędzy «self» a obiektem.

obiekt «self» – patrz: obiekt.

osobowość narcystyczna to zaburzenie osobowości, w którym występuje wzorzec zachowań zdominowany nastawieniem wielkościowym (w wyobraźni lub na jawie), potrzebą bycia podziwianym, brakiem empatii i niezdolnością do przyjęcia perspektywy innych osób.

paranoja – patrz: zespół paranoiczny.

pograniczne zaburzenie osobowości – patrz: borderline.

prymitywny mechanizm obronny to: (1) rozszczepienie (np. „nie mogę być zarazem dobry i zły”); (2) zaprzeczenie (np. „nie jestem zły”); (3) idealizacja (np. „jesteś dobry do cna”); (4) dewaluacja (np. „jesteś zły do imentu); (5) wszechmocna kontrola (np. „mam cię w garści”); (6) identyfikacja projekcyjna (np. „jestem na ciebie zły, bo ty jesteś zły dla mnie”).

przeciwprzeniesienie to „przeniesienie zwrotne”, za sprawą którego terapeuta odpowiada na przeniesienie pojawiające się u pacjenta.

przeniesienie to rzutowanie przez pacjenta na terapeutę swoich nieświadomych myśli, uczuć i wyobrażeń, co sprawia, że dochodzi do powstania „fantazji przeniesieniowej”, polegającej na przykład na postrzeganiu przez pacjenta terapeuty jak swego ojca i takie traktowanie go.

przymierze terapeutyczne lub sojusz roboczy to umowa między pacjentem a terapeutą dotycząca: (1) celów terapii; (2) zadań służących realizacji tych celów; (3) więzi między pacjentem i terapeutą. Przymierze terapeutyczne jest podstawą relacji psychoterapeutycznej.

psychoza to zaburzenie psychiczne polegające na utracie kontaktu z rzeczywistością i wiążące się z poważnymi zakłóceniami percepcji: halucynacjami, urojeniami i obsesjami. Psychotyków charakteryzuje niestabilność osobowości oraz dezorganizacja myślenia. Na ogół nie zdają sobie oni sprawy ze swych zaburzeń i mają problemy z funkcjonowaniem w społeczeństwie.

rozszczepienie to mechanizm obronny polegający na rozdzielaniu „dobrych” oraz „złych” reprezentacji «self» i obiektu.

schizofrenia to zaburzenie psychiczne objawiające się upośledzeniami postrzegania lub opisywania rzeczywistości, objawiającymi się poprzez omamy słuchowe, paranoidalne urojenia albo zaburzenia myślenia, co powoduje znaczącą dysfunkcję społeczną lub zawodową.

«self» to świadoma, refleksyjna osobowość. Im wyższy poziom samoświadomości i autorefleksji, tym lepiej zintegrowana osobowość.

separacja-indywiduacja to połączone procesy oddzielania się «self» od obiektu i stawania się niezależną całością.

sojusz roboczy – patrz: przymierze terapeutyczne.

superego to – obok ego oraz id – jedna spośród trzech struktur osobowości w modelu psychoanalitycznym. Jest ono instancją obejmującą ideały i normy moralne.

urojenie to zaburzenie treści myślenia polegające na fałszywych przekonaniach i błędnych sądach podtrzymywanych mimo dowodów wskazujących na ich nieprawdziwość.

uwewnętrznienie przeobrażające to proces prowadzący do strukturalizacji «self». Dzięki niemu «self» przejmuje część funkcji obiektu, stając się bardziej samodzielne. Na tej bazie tworzy się spójne i stabilne «self» jądrowe, a następnie «self» wielkościowe, które daje podstawę pod zdrowe ambicje i poczucie własnej wartości.

wściekłość narcystyczna to wściekłość, pogarda lub bunt okazywany przez ludzi z osobowością narcystyczną w odpowiedzi na rzeczywistą lub wyimaginowaną krytykę, w wyniku której czują się odrzuceni, poniżeni lub zagrożeni.

zaburzenie nerwicowe, nerwica lub neuroza to współwystępujące zaburzenia emocjonalne (np. fobie), psychiczne (np. obsesje) i behawioralne (np. natręctwa). Od psychozy neuroza różni się mniejszym nasileniem objawów i tym, że neurotyk zdaje sobie sprawę ze swego stanu.

zaburzenie z pogranicza – patrz: borderline.

zachowanie impulsywne to działanie bez uprzedniego zastanowienia.

zachowanie kompulsywne to działanie o charakterze zastępczym, które służy zmniejszeniu odczuwanego napięcia emocjonalnego (np. nadmierne picie alkoholu, nieumiarkowane jedzenie słodyczy, niepohamowane wydawanie pieniędzy).

zespół paranoiczny to usystematyzowane urojenia (najczęściej prześladowcze i oddziaływania, rzadziej wielkościowe lub inne).

„zła” reprezentacja «self» i obiektu to ta, która sprawia dziecku przykrość (np. głodne dziecko albo matka krzycząca na dziecko).

Bibliografia

• Eda G. Goldstein, 2003, Zaburzenia z pogranicza. Modele kliniczne i techniki terapeutyczne, Gdańskie Wydawnictwo Psychologiczne, Gdańsk, ISBN 83-89120-15-1

• Charles J. Gelso, Jeffrey A. Hayes, 2004, Relacja terapeutyczna, Gdańskie Wydawnictwo Psychologiczne, Gdańsk, ISBN 83-89574-41-1

• Heinz Kohut, 1984, How Does Analysis Cure?, University Of Chicago Press, Chicago, ISBN 978-0-226-45034-6

• The ICD-10 Classification of Mental and Behavioural Disorders (ICD-10) – źródło: internet

• Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fourth Edition (DSM-IV) – źródło: internet

Zobacz też

• psychoza
• zaburzenie nerwicowe
• osobowość narcystyczna
• zespół stresu pourazowego
• choroba afektywna dwubiegunowa

Linki zewnętrzne

• Emocjonalnie niestabilne zaburzenie osobowości
• „Dylemat osobowości pogranicznej” (artykuł)
• Forum BPD
• Forum „ABC Borderline”